Sygnatura czasowa
Status socjoekonomiczny
Wykształcenie
Stan cywilny
Miejsce zamieszkania
Aktywność zawodowa
Posiadanie dzieci
8.Czy w przeszłości rodziła już Pani jedno dziecko?
9.Czy ma Pani przykre, traumatyzujące wspomnienia związane z porodem/porodami?
10.Jeśli tak, jakie to są traumatyzujące wspomnienia? (Można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)
Brak poszanowania godności i/lub intymności
Brak opieki ze strony personelu medycznego
Wykonywanie procedur, na które nie było mojej zgody
Niemiłe komentarze ze strony personelu medycznego
Brak informacji od personelu medycznego
Zastraszanie, grożenie ze strony personelu medycznego
Inne
11.Czy uczęszcza Pani w tej ciąży w zajęcia szkoły rodzenia?
12.Czy osoby najbliższe okazują Pani wystarczającą ilość wsparcia w trakcie ciąży?
13.Czy uważa Pani, że personel medyczny sprawujący opiekę nad Panią w trakcie ciąży udziela Pani odpowiedzi na nurtujące pytania?
14.Czy uważa Pani, że postawa personelu medycznego, sprawującego opiekę nad Panią w trakcie ciąży, przyczynia się do zm1jszenia lęku przed porodem?
15.W jaki sposób planuje Pani urodzić?
16.Czy ma dla Pani znaczenie stopień referencyjności placówki, w której zamierza Pani rodzić?
17.Czy w obecnej ciąży odbyła Pani wizytę u psychologa/psychoterapeuty/psychiatry?
18.Czy w przeszłości cierpiała Pani z powodu stanów lękowych czy depresyjnych?
19.Czy w przeszłości przeszła Pani terapię u psychologa/psychoterapeuty?
20.Czy w przeszłości uczęszczała Pani na wizyty do psychiatry z powodu stanów lękowych lub depresyjnych?
21.Czy w obecnej ciąży zdarzyło się Pani palić papierosy w wyniku sytuacji stresowej?
22. Czy w obecnej ciąży zdarzyło się Pani pić alkohol w wyniku sytuacji stresowej?
23.Czy przed porodem odwiedziła Pani salę porodową, w której chciałaby Pani urodzić?
24.Czy ma Pani przygotowany Plan Porodu?
25.Czy uważa Pani, że przygotowanie teoretyczne do porodu ma wpływ na zmniejszenie odczuwanego lęku przed porodem?
26.Jak oceniłaby Pani odczuwane obecnie nasilenie niepokoju, lęku w skali 1-5, gdzie 1 – oznacza brak lęku; 2 – lekkie nasilenie lęku; 3 – 3 nasilenie lęku; 4 – silne nasilenie lęku; 5 – bardzo silne nasilenie lęku.
27.Czy odczuwany lęk ma związek z ciążą?
28.Jak ogólnie ocenia Pani swój stan zdrowia w skali 1-5, gdzie 1 – oznacza bardzo dobry; 2 – raczej dobry; 3 – 3 nasilenie problemów zdrowotnych; 4 –duże nasilenie problemów; 5 – bardzo duże nasilenie problemów zdrowotnych.
29.Jeżeli występują obecnie u Pani problemy zdrowotne, czego one dotyczą (można wybrać kilka odpowiedzi)
Cukrzyca
Nadciśnienie
Choroby tarczycy
Choroby nerek
Choroby płuc
Choroby serca
Choroby wątroby
Choroby układu nerwowego
Choroby układu narządów ruchu/ortopedyczne
Nie mam problemów zdrowotnych
1.Odczuwam lęk na myśl o porodzie.
2.Jestem zaniepokojona bólem oraz skurczami związanymi z porodem.
3.Martwi mnie fakt, że po porodzie mogę nie odzyskać mojej dawnej figury.
4.Zdarza mi się myśleć o tym, że nasze dziecko będzie miało problemy ze zdrowiem oraz że będzie podatne na wiele chorób.
5.Przejmuję się, że wyglądam nieatrakcyjnie
6.Martwię się, że nie będę w stanie kontrolować się podczas porodu i boję się że nie będę mogla powstrzymać się od krzyku.
7.Jestem zaniepokojona dużym wzrostem masy mojego ciała.
8.Obawiam się, że dziecko będzie miało problemy z rozwojem umysłowym albo będzie cierpiało z powodu uszkodzenia mózgu
9.Boję się, że nasze dziecko urodzi się martwe albo umrze w trakcie porodu lub tuż po nim
10.Boję się, że nasze dziecko będzie cierpiało z powodu fizycznego defektu albo coś będzie odbiegać od normy w jego wyglądzie fizycznym
1.Obawiam się, że mój poród będzie długi
2.Wiem, że w trakcie porodu będę całkowicie panowała nad sytuacją
3.Martwię się, że moje dziecko może urodzić się z jakąś wadą
4.Czuję, że w trakcie porodu zajdą jakieś nieprzewidziane komplikacje
5.Jestem przekonana, że w trakcie porodu będę spokojna i opanowana
6.Boję się, że mój poród będzie bolesny
7.Jestem przekonana, że po porodzie szybko dojdę do siebie
8.Obawiam się, że moje dziecko może zostać uszkodzone w trakcie porodu
9..Oczekiwanie na poród to dla mnie bardzo radosny okres
1.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj zajmuję się pracą lub innymi czynnościami, żeby o tym nie myśleć
2.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj moje wysiłki koncentrują się na tym, aby coś z tą sytuacją zrobić
3.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj mówię do siebie to nieprawda
4.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj piję alkohol lub zażywam inne środki, aby poczuć się lepiej
5.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj uzyskuję wsparcie emocjonalne od innych
6.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj rezygnuję z prób osiągnięcia celu
7.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj podejmuję działania, aby poprawić tę sytuację
8.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj nie chcę uwierzyć, że to naprawdę się zdarzyło
9.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj mówię o rzeczach, które pozwalają mi uciec od nieprzyjemnych uczuć
10.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj szukam rady i pomocy u innych odnośnie tego, co należy zrobić
11.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj piję alkohol lub zażywam inne środki, co pomaga mi przez to przejść
12.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj staram się zobaczyć to w innym, bardziej pozytywnym świetle
13.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj krytykuję samego siebie
14.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj staram się wypracować strategię czy plan określający, co należy robić
15.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj otrzymuję otuchę i zrozumienie od innych
16.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj rezygnuję z poradzenia sobie z tym
17.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj szukam dobrych stron w tym, co się zdarzyło
18.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj żartuję na ten temat
19.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj robię coś, aby mniej o tym myśleć, np. idę do kina, oglądam TV, czytam, śnię na jawie, śpię lub robię zakupy
20.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj akceptuję fakt, że to się już stało
21.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj ujawniam swoje negatywne emocje
22.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj staram się znaleźć ukojenie w religii czy w swojej wierze
23.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj otrzymuję pomoc lub poradę od innych osób
24.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj uczę się z tym żyć
25.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj poważnie zastanawiam się nad tym, jakie kroki należy podjąć
26.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj obwiniam siebie za to, co się stało
27.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj modlę się lub medytuję
28.Gdy jestem w bardzo trudnej sytuacji, to zazwyczaj traktuję tę sytuację jak zabawę
Aktywne radzenie sobie
Planowanie
Pozytywne przewartościowanie
Akceptacja
Poczucie humoru
Zwrot ku religii
Poszukiwanie wsparcia emocjonalnego
Poszukiwanie wsparcia instrumentalnego
Zajmowanie się czymś innym
Zaprzeczenie
Wyładowanie
Zażywanie substancji psychoaktywnych
Zaprzestanie działań
Obwinianie siebie
Lęk związany z ciążą