1 = Poniżej 22
2 = 22-30
3 = 31-40
4 = powyżej 40

1 = Poniżej 22
2 = 22-30
3 = powyżej 31

1 = niski
2 = średni
3 = dość dobry
4 = bardzo dobry

1 = Podstawowe
2 = Gimnazjalne
3 = Średnie
4 = Wyższe niepełne
5 = Wyższe pełne

1 = Gimnazjalne i niższe
2 = Średnie
3 = Wyższe niepełne
4 = Wyższe pełne

1 = Panna
2 = Mężatka/W związku
3 = Rozwiedziona

1 = Wieś
2 = Miasto poniżej 50 tys. mieszkańców
3 = Miasto 50-100 tys. mieszkańców
4 = Miasto powyżej 100 tys. mieszkańców

1 = pracuję zawodowo
2 = na zwolnieniu/urlopie
3 = bezrobotna
4 = uczę się

0 = nie mam dzieci
1 = 1 dziecko
2 = 2 dzieci
3 = więcej niż 2 dzieci

8.Czy w przeszłości rodziła już Pani jedno dziecko?
0 = nie mam dzieci
1 = nie
2 = tak

9.Czy ma Pani przykre, traumatyzujące wspomnienia związane z porodem/porodami?
0 = jest to moja pierwsza ciąża
1 = nie
2 = tak

11.Czy uczęszcza Pani w tej ciąży w zajęcia szkoły rodzenia?
1 = nie
2 = tak, niereguralnie
3 = tak, regularnie

12.Czy osoby najbliższe okazują Pani wystarczającą ilość wsparcia w trakcie ciąży?
1 = nie
2 = tak
3 = nie mam zdania

15.W jaki sposób planuje Pani urodzić?
1 = drogami natury
2 = cc
3 = poród domowy
4 = nie podjęłam jeszcze decyzji

16.Czy ma dla Pani znaczenie stopień referencyjności placówki, w której zamierza Pani rodzić?
1 = nie
2 = tak
3 = nie wiem co to jest
4 = planuję rodzić w domu

17.Czy w obecnej ciąży odbyła Pani wizytę u psychologa/psychoterapeuty/psychiatry?
1 = nie
2 = tak

21.Czy w obecnej ciąży zdarzyło się Pani palić papierosy w wyniku sytuacji stresowej?
1 = nie
2 = tak, sporadycznie
3 = tak, dość często

23.Czy przed porodem odwiedziła Pani salę porodową, w której chciałaby Pani urodzić?
1 = nie
2 = tak
3 = planuję rodzić w domu

27.Czy odczuwany lęk ma związek z ciążą?
0 = brak lęku
3 = nie/inne
4 = raczej tak
5 = zdecydowanie tak

1 = Nie
2 = Tak

1 = Drogami natury
2 = CC
3 = Nie podjęłam jeszcze decyzji