رقم البطاقة الشخصية:
رقم الهاتف:
:الجنس
:العمر
:الولاية
: اسم المركز الصحي التابع له
الحالة الوظيفية:
المستوى التعليمي:
الحالة الإجتماعية:
مجموع هل تعاني من مشكلة نفسية؟
هل تعاني من مشكلة نفسية؟
هل سبق وتم تشخيصك بمشكلة نفسية؟
1-هل عدم معرفتي إلى أين أذهب للحصول على العلاج النفسي المهني قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟
[6- هل مشاكل في النقل أو السفر إلى المواعيد قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[11- هل عدم القدرة على تحمل التكاليف المالية للعلاج قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[15- هل كوني لست على ما يرام لطلب المساعدة قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[25- هل الصعوبة في أخذ إجازة من العمل قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟ □لا ينطبق]
[27- هل عدم وجود أي شخص يمكنه مساعدتي في الحصول على الرعاية الصحية النفسية قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[3- هل القلق من أنني قد ينظر إلي على أنني ضعيف بسبب وجود مشكلة في الصحة العقلية قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[5- هل القلق من أنه قد يضر بفرصي للتقدم على الوظائف قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟ □لا ينطبق]
[8- هل القلق بشأن ما قد تفكر فيه عائلتي أو تقوله أو تفعله أو تشعر به قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[9- هل الشعور بالحرج أو الخجل قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[12-هل القلق من أنني قد ينظر إلي على أنني "مجنون" قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[14- هل القلق من أنني قد ينظر إلي على أنني والد سيء قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟ لا ينطبق □]
[16-هل القلق من أن الأشخاص الذين أعرفهم قد يكتشفون ذلك قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[18- هل القلق من أن الناس قد لا يأخذونني على محمل الجد إذا اكتشفوا أنني كنت أتلقى العلاج النفسي قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[20- هل عدم الرغبة في وجود مشكلة نفسية في سجلاتي الطبية قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[24-هل قلقي بشأن ما قد يفكر فيه أصدقائي أو يقولونه أو يفعلونه قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[26-هل القلق بشأن ما قد يفكر فيه الأشخاص في العمل أو يقولونه أو يفعلونه قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟ □لا ينطبق]
[2- هل رغبتي في حل المشكلة بنفسي تمنعني عن زيارة الطبيب النفسي؟]
[4- هل خوفي من وضعي في المستشفى ضد إرادتي قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[7- هل التفكير في أن المشكلة ستتحسن من تلقاء نفسها قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[10- هل تفضيل الحصول على أشكال بديلة من الرعاية (مثل العلاج التقليدي / الديني أو العلاجات البديلة ) قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[13- هل التفكير في أن العلاج النفسي ربما لن يفيد قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[17- هل عدم حبي للتحدث عن مشاعري أو عواطفي أو أفكاري قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[19- هل المخاوف بشأن العلاجات المتاحة (مثل الآثار الجانبية للأدوية) قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[21- هل وجود تجارب سيئة سابقة مع رعاية الصحة النفسية قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[22- هل تفضيل الحصول على المساعدة من العائلة أو الأصدقاء قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
[23- هل ضني أنه ليس لدي مشكله قد يعيقني او يمنعني من زيارة الطبيب النفسي؟]
Sum_Instrument
Sum_Stigma
Sum_Attitude
Instrumental
attitudinal
Stigma